Bei uns hauptsächlich programmierte Modi mit Demand - Funktion ( Inhibition durch Herzeigenaktion )

VVI Stimulation und Wahrnehmung im Ventrikel; durch Eigenaktion inhibiert, die über der programmierten Basisfrequenz des SM liegt

AAI Stimulation und Wahrnehmung im Vorhof; durch Eigenaktion inhibiert

DDD Im Atrium und Ventrikel Stimulation und Wahrnehmung, inhibiert und getriggert

DDI Im Atrium und Ventrikel Stimulation und Wahrnehmung, inhibiert, nicht getriggert

VVIR, DDDR, DDIRwie die vorbeschriebenen Modi mit zusätzlicher Frequenzadaptation

Kurze Beschreibung der wichtigsten Details zu den genannten Modi

VVI

Indikation: Bradyarrhytmia absoluta + klinische Symptomatik, wie dadurch bedingter Schwindel, Synkopen oder Leistungseinbußen. Alleinige Pausen von bis zu 3 - 5 Sekunden bei behandelter Absoluta ohne klinische Symptomatik sind keine Indikation. Diese kommen bei der Absoluta häufig vor und sind meist nur ein EKG - Schönheitsfehler! Er sollte nur bei permanent ausgefallener Vorhofaktion implantiert werden!

Beschreibung:

Der klassische Einkammerschrittmacher ohne jegliche Zusatzoption. Eine Basisfrequenz ist programmiert. Unterschreitet die Herzeigenaktion diese Frequenz, so stimuliert der Schrittmacher; liegt die Eigenfrequenz über der Basisfrequenz, so ist er inhibiert und somit stumm. Das ist das eigentliche Prinzip.

Doch ganz so simpel funktioniert er nun doch nicht. Wir wissen, daß z.B. bei zugrunde liegender Absoluta bei längeren Pausen der Schrittmacher doch einen Stimulus abgibt, obwohl die Herzfrequenz deutlich über der Basisfrequenz liegt.

Wodurch das ?
Der Schrittmacher orientiert sich immer an seinem Grundintervall. Dieses ergibt sich aus der Basisfrequenz und wird in Millisekunden ausgedrückt.

Ein Beispiel:

1 Minute = 60 Sekunden = 60000 Millisekunden Basisfrequenz = 60 Grundintervall = Intervall zwischen zwei Aktionen.

Bei Basisfrequenz von 60 / min => 60000 Millisekunden / 60 Schläge => 1000 ms Grundintervall.

Bei Wahrnehmung einer Eigenaktion oder Extrasystole innerhalb dieses Grundintervalls erfolgt keine Stimulation (inhibiert) und der Grundintervallzähler des Schrittmachers wird durch die Wahrnehmung auf 0 zurückgestellt. Wird das Grundintervall ohne eine Eigenaktion überschritten - wie im Beispiel der Absoluta - so erfolgt solange ein Stimulus, bis wieder eine Aktion innerhalb des Intervalls wahrgenommen wird.

Gibt es ein zu beachtendes Schrittmacherproblem bei diesen Modus ?

Das einzige das hier passieren kann ist ein V00 Modus, d.h. eine starrfrequente Stimulation bei Störung des Schrittmachers durch Fremdeinwirkung (Magnet, Störeinflüsse). Dieser fixe Modus (der Schrittmacher hat seine Demandfunktion verloren) macht normalerweise keinerlei höhergradigen klinisch gefährlichen Probleme. Es kann natürlich zu Extrasystolen kommen, die der Patient wahrnimmt. Ganz vereinzelt sind Fälle von Kammerflimmern beschrieben worden, weil der Spike in die vulnerable Zone der T - Welle gefallen war. Hier handelte es sich um Patienten mit pathologisch veränderten und in ihrer Funktion deutlich reduzieren Herzen. Für ein einigermaßen gesundes Herz sind die Stimuli zu gering, um ein Kammerflimmern auszulösen. Eine schrittmacherinduzierte Tachycardie gibt es bei dieser Stimulationsart nicht !

Was ist aber mit dem Schrittmachersyndrom bei VVI - Modus ?

Hier handelt es sich nicht um ein Schrittmacherproblem, sondern um ein für den Patienten ungeeignetes Schrittmachersystem. Der Patient hat hier eine erhaltene Vorhofaktion (z.B. VVI bei AV - Block III oder bei Carotissinussyndrom) und eine retrograde ventrikuloatriale Leitung. Somit kommt es bei Schrittmacherstimulation zu einer nahezu gleichzeitigen Erregung von Vorhöfen und Kammern und somit zu Pfropfungswellen, da die Vorhöfe gegen die geschlossenen AV - Klappen kontrahieren. Diese Pfropfungswellen pflanzen sich retrograd in die Jugularvenen fort und können über Barorezeptorreflexe zu deutlichen Blutdruckabfall bis zur Synkope führen.

In diesem Falle muß man den Schrittmacher aufrüsten, d.h. eine zweite Elektrode in den Vorhof legen und im DDD - Mode stimulieren oder die Ventrikelelektrode durch eine Vorhofelektrode ersetzen und den AAI - Modus verwenden. Intraoperativ ist dieses Problem bei Implantation eines Einkammerschrittmachers nicht zu erkennen, weil man zur Feststellung einer retrograden Leitung 2 Elektroden - eine in der Kammer und eine im Vorhof - benötigt.

VVIR

Indikation: Bradyarrhythmie-Tachyarrhythmie- Syndrom. Durch die medikamentöse Suppression der Tachyarrhythmie werden diese Herzen oft chronotrop inkompetent und bedürfen der künstlichen Frequenzanhebung. Die chronotrope Kompetenz prüft man auf dem Ergometer und über ein Langzeit - EKG

Die chronotrope Inkompetenz ist noch nicht generell definiert und es besteht auch noch keine einheitliche Meinung. Durch die Literatur ist folgendes belegt: Unfähigkeit des Herzens eine Eigenfrequenz zu erreichen, die 70 % der altersentsprechenden maximalen Herzfrequenz oder 120 Schläge/min beim Belastungstest entspricht, je nachdem, welche Frequenz niedriger liegt. Dabei wird die dem Alter entsprechende Herzfrequenz berechnet nach der Formel : 197 - (0,56 x Alter)

Ref.: Gwinn N et al.: Chronotropic incompetence: a common and progressive finding in pacemaker patients. American Heart Journal 1992; 123: 1216-9

Beschreibung:

Das R steht für Rate response, d.h. Frequenzadaptation.

Was ist hier anders ?

Diese Schrittmacher besitzen einen Sensor, der körperliche Aktivität messen und daran angepaßt, die Herzfrequenz adäquat erhöhen soll. Die beiden Firmen, die wir implantieren benutzen unterschiedliche Sensoren. Die Schrittmacher der Fa. Medtronic besitzen einen Piezo - Sensor, welcher auf Muskelaktivität reagiert. Die Pacesetter - Schrittmacher verwenden zum Teil Piezo - Sensoren und zum Teil ÑKugel - Sensoren". Diese Kugel - Sensoren funktionieren folgendermaßen:

In einer ovalen Kammer befindet sich ein winziges Kügelchen, welches durch körperliche Aktivität bewegt wird und so dem Sensor die Aktivität mitteilt. Dieses Kügelchen bewegt sich in einem elektromechanischen Feld. Damit Bewegungen im Liegen keinen Einfluß auf den Sensor haben, orientiert sich die Elektronik des Schrittmachers an der Lage des Ovals in Relation zum Schrittmachergehäuse.

Patient steht => Sensoraktivität erhöht Pat. liegt => Sensoraktivität erniedrigt

Insgesamt muß man aber feststellen, daß die Sensoren - egal welche Bauart - der natürlichen vegetativen Steuerung der Herzfrequenzregulation unterlegen sind. Im klinischen Alltag sind sie aber gut einsetzbar.

Was ist im klinischen Alltag zu beachten ?

Bei diesen Einkammerschrittmachern werden neben der Basisfrequenz noch einige zusätzliche Parameter programmiert. Der klinisch wichtigste ist die obere Grenzfrequenz der Sensorstimulation. Diese Frequenz kann maximal durch den Schrittmacher im Rahmen seiner Sensoraktivierung generiert werden. Damit diese Frequenz nicht abrupt erreicht wird, programmiert man dem Sensor einige Bremsen ein, die einen langsamen Frequenzanstieg erzwingen. Diese Bremsen sind nicht von klinischer Alltagsrelevanz und somit nicht unser Thema.

Je länger und stärker der Sensor des Schrittmachers mit Aktivität versorgt wird, desto weiter steigert er die Herzfrequenz, bis er schließlich an der oberen Grenze ankommt. Dort verweilt er solange, bis die Sensoraktivierung nachläßt. Dann kommt es zu einem langsamen Abfall der Sensorfrequenz bis zur einprogrammierten Basisfrequenz. In jeder Phase dieser Sensoraktivierung kann das Herz selbst die Führung übernehmen, wenn dessen Frequenzspekrum über dem des Sensors liegt. Das heißt, daß auch bei aktiviertem Sensor die Herzeigenaktion immer im Vordergrund steht und der Schrittmacher seine Demand - Funktion behält.

Es wird immer wieder auffallen, daß ein ruhig sitzender Patient mit solch einem Schrittmacher mit einer Frequenz oberhalb der einprogrammierten Grundfrequenz stimuliert wird, z.B. mit 75/min. Würde man in diesen Moment den Schrittmacher ausschalten, so hätte der Pat. wahrscheinlich einen Eigenrythmus von 60 und bräuchte diese Stimulation nicht. Dies zeigt genau die Schwachstellen dieses Systems auf. Alleine durch Bewegungen des Oberkörpers wird der Sensor aktiviert und erhöht die Herzschlagfolge. Diese Bewegung würde unseren natürlicher Schrittmacher, der über immens viel mehr Information durch den Organismus versorgt wird (Vegetative Stimuli, chemische Stimuli), nicht aktivieren.

Von großer Bedeutung ist diese Sensorfunktion für den Anästhesisten. Es kommt ja durchaus vor, daß Schrittmacherpatienten operiert werden. Erst kürzlich kam es wieder zu einem sogenannten Schrittmacherproblem im OP zu dem ich hinzugerufen wurde. ÑDer Patient hat ein Schrittmacherrasen" heißt es dann.

Was ist hier passiert ? Durch das Muskelzittern bei Anwendung depolarisierender Muskelrelaxantien wird der Sensor massiv aktiviert und reguliert - dies entspricht einer völlig normalen Schrittmacherfunktion - die Herzfrequenz bis zur oberen Grenze. Hier wäre es sehr sinnvoll, den Sensor vor der OP zu deaktivieren, damit solche unangenehmen ÑNebenwirkungen" der Schrittmachertherapie nicht auftreten. Ähnliches würde auch bei Schüttelfrost oder ausgesprochener Hyperaktivität z.B. im Rahmen eines Hyperventilationssyndroms passieren.

AAI, AAIR

Indikation: Kranker Sinusknoten, Sinusknoten - Arrest.

Die Funktionsweise entspricht dem VVI, da es sich um das gleiche Schrittmacheraggregat handelt. In Deutschland wird dieser sehr sinnvolle Schrittmachermodus eher selten verwandt, weil die einen Angst vor einem Abrutschen der schwieriger zu befestigenden Vorhofelektrode haben, andere wieder einen eventuell auftretenden AV - Block fürchten. Beides ist eigentlich nicht haltbar! Durch Schraubelektroden hat sich die Zahl der abrutschenden Vorhofelektroden deutlich verringert. Bei einem kranken Sinusknoten liegt die Wahrscheinlichkeit eines höhergradigen AV - Blocks kaum höher, als in der Normalbevölkerung! In den skandinavischen Ländern wird diese Schrittmachervariante sehr häufig und mit gutem Erfolg implantiert.

DDD

Indikation: AV - Block II, Mobitz II; AV - Block III, Sick - Sinus mit ÑMode switch - Option"

Beschreibung:

Das faszinierende an diesem System ist die zu programmierende Umsetzung physiologischer Parameter mit individueller Anpassung an die Bedürfnisse des Patienten. Man muß sich hier mit so Dingen, wie AV - Überleitungszeit und Refraktärzeiten herumschlagen, die einem bereits in der Physiologie Kopfzerbrechen machten. Diese Dinge haben aber nichts mit dem klinischen Alltag zu tun.

Allseits bekannt ist das Grundkonzept des 2-Kammerschrittmachers. Er kann eigentlich fast alles. Im Klartext: Er kann in Kammer und Vorhof stimulieren (erstes D), wahrnehmen (zweites D) und sowohl getriggert, als auch inhibiert werden (drittes und schwierigstes D).

Am einfachstes funktioniert das Ganze bei zugrunde liegendem AV-Block III, der uns momentan als Beispiel dienen soll.

Eine Elektrode liegt im Vorhof, die andere in der Kammer und schon gehtís los. Der Vorhofkanal muß jetzt nur noch die Sinuserregung wahrnehmen und an die Kammer weiterleiten. Dies nennt man dann ÑAV - sequentielle Stimulation oder auch physiologische Stimulation" Hierbei kommt das dritte D des Schrittmachercodes bereits voll zum Tragen (inhibiert und getriggert). Der Vorhofschrittmacher ist durch das Vorhofeigensignal inhibiert, während der Kammerschrittmacher durch das Vorhofsignal getriggert wird und dann eine Stimulation an die Kammer abgibt, wenn sein Erwartungsintervall überschritten wird.

Was bedeutet Erwartungsintervall ? Der Schrittmacher soll ja auch bei getriggerter Aktivität der Herzeigenaktion - wo immer möglich - den Vorrang geben. Wenn nun der Vorhofkanal des SM eine Sinuserregung wahrgenommen hat, startet der Kammerkanal sein Erwartungsintervall, d.h. er wartet eine gewissen Zeit, ob das aufgenommene Vorhofsignal in der Kammer ankommt. Tut es dies, so bleibt er stumm (inhibiert). Kommt kein Signal bis zum Ende dieses Intervalls an der Kammerelektrode an, so stimuliert er die Kammer (getriggert).

Die Frequenz des Vorhofschrittmachers orientiert sich wieder an dem bekannten Grundintervall, wie bei einem VVI-Schrittmacher - abhängig von der programmierten Basisfrequenz.

Nun wieder zum klinischen Alltag:

Woran erkenne ich im EKG den DDD - Schrittmacher ?

Am einfachsten erkennt man ihn, wenn er sowohl in Vorhof, wie auch Kammer stimuliert. Man sieht dann 2 Spikes. Hat der Patient eine gute Vorhofeigenaktion und z.B. einen AV-Block III, so sieht man nur einen Spike vor dem linksschenkelblockartig deformierten Kammerkomplex. Hier erkennt man den DDD an dem absolut gleichen P-Spike Abstand bei jeder Aktion. (bei gleichbleibender Frequenz).

Probleme des DDD - Schrittmachers:

Wann treten Probleme auf ?
 

• Wenn bei der Schrittmacherprogrammierung einige wichtige Parameter nicht überprüft und das Aggregat nicht adäquat programmiert wurde (Es werden immer noch > 70 % der DDD - Schrittmacher auf der Programmierung der Herstellerfirma belassen !)

• Wenn die Indikation des Schrittmachertyps nicht stimmt.

• Wenn sich das Krankheitsbild, d.h. die Rhythmusstörung des Patienten plötzlich ändert

Welche Probleme sind für uns relevant ?

1.Schrittmacher - vermittelte Tachycardie ( endless loop )

Diese ernsthafte schrittmachervermittelte Rhythmusstörung ist normalerweise bei adäquater Schrittmacherkontrolle und angepaßter Programmierung zu verhindern. Im vorliegendem Falle hat der Patient eine retrograde Leitung (VA-Leitung) über das His-Bündel und den AV-Knoten, d.h. die Leitungsbahn ist nicht nur für ÑStrom" von der Vorhofebene auf die Kammern durchlässig, sondern auch in umgekehrter Richtung. Es kann also ein Erregungsimpuls, der in der Kammerebene entsteht über die natürlichen Leitungsbahnen auch in die Vorhofebene gelangen. Diese retrograde Leitung ist nicht selten und existiert auch bei einer Anzahl von Patienten mit höhergradigem AV-Block !

Hat man bei der Schrittmacherkontrolle vergessen, die retrograde Leitung zu überprüfen und den Vorhofkanal lange genug taub zu schalten, um ihn für diesen retrograden Stimulus unempfindlich zu machen, so kann eine SM-vermittelte Tachycardie wie folgt induziert werden:

• 1. Der Ventrikelstimulus wird retrograd in den Vorhof geleitet und dort vom Vorhofkanal wahrgenommen. Dieser hält ihn für eine Vorhoferregung und stimuliert die Kammer. So entsteht ein Schrittmacher - Reentry.

• 2. Eine ventrikuläre Extrasystole wird retrograd geleitet und vom Vorhofkanal detektiert. Dadurch wird der Kammerkanal getriggert, dessen Impuls wieder retrograd zum Vorhof geleitet wird. Erneut haben wir einen Reentry.

Abhilfe schafft hier die Auflage eines Magneten. Dadurch wird der Schrittmacher in einen D00 - Modus gebracht und die Tachycardie beendet. Den Magneten kann man ruhig belassen und mit einem Pflaster aufkleben, bis jemand die Programmierung ändert. Meist fängt die Tachycardie wieder an, wenn man den Magneten entfernt. Es passiert auch nichts, wenn der Magnet ein oder zwei Tage belassen wird.
Bei der neuen Generation von Schrittmachern der Fa.Pacesetter (Trilogy) funktioniert dieses Vorgehen leider nicht, da normalerweise im Schrittmacher selbst der Magnet auf "AUS" programmiert ist. Hier muß man mit dem Programmer den Schrittmacher umprogrammieren. Kann man dies nicht, so reicht es, wenn man den Programmer einschaltet, den Telemetriekopf plaziert, Abfrage drückt und in den erhaltenen Parametern "Magnet ein" programmiert. Dann funktioniert der Tip mit dem Magneten wieder.

Der DDD - Modus kann belassen werden. Es muß die Refraktärzeit des Vorhofs geändert werden (PVARP oder atriale Refraktärzeit auf 350 ms )

2. Akutes Vorhofflimmern bei DDD - Schrittmacher

Der Vorhofkanal detektiert die Flatter- oder Flimmerwellen und triggert den Kammerkanal mit der maximal möglichen Frequenz, also wieder der oberen Grenzfrequenz. Auch hier hilft der Magnet! Der Schrittmacher - Modus muß im Verlauf geändert werden. Ein DDD-Modus ist - auch bei nachfolgender Konversion in den Sinusrhythmus - nicht mehr akzeptabel. Hier wäre ein DDI - Modus oder Mode-switch zu programmieren ( beides später )
 

DDI

Indikation: Kranker Sinusknoten, Carotissinus - Syndrom

Beschreibung:

Eigentlich ist ein DDI - Schrittmacher ein Ñaufgemotzter" AAI. Bei den meisten Patienten, die unter diesem Mode laufen, hätte es auch ein AAI getan.

Warum dann überhaupt DDI ? Erstens kommt hier wieder das zum Tragen, was ich schon unter dem Kapitel AAI anführte, nämlich das Mißtrauen gegenüber der Haltbarkeit des Vorhofkabels. Zweitens besteht eine oft unbegründete Angst vor einer ÑZweiknoten - Erkrankung" oder auf neudeutsch Ñbinodal disease" ( klingt besser = binodl disis ). Hier würde der AAI völlig wirkungslos werden. Bei richtiger Evaluierung des Patienten vor Implantation und richtiger Indikationsstellung tritt dieses Problem aber selten auf. Ein schlichtes Sinusknotensyndrom führt selten zu einer 2Knoten - Erkrankung und kann normalerweise mit einem AAI behandelt werden. Dennoch sollte man bei dieser Indikation immer intraoperativ die AV-Überleitung prüfen. Ein pathologischer Wenckebach-Punkt sollte die Entscheidung zu einem 2 Kammersystem und damit DDI-Modus lenken. Der Wenckebach - Punkt beschreibt die stimulierte Vorhoffrequenz, bei der es zu einer AV-Blockierung ( meist eben eine Wenckebach-Periodik ) kommt. Bei regulärer AV-Überleitung liegt diese Frequenz über 130/min, bei pathologischer eben darunter.

Besteht schon im Ruhe EKG ein AV-Block I, dann ist der AAI keine richtige Wahl mehr, sondern der 2-Kammerschrittmacher sinnvoll.

Was genau bedeutet aber jetzt DDI ? Betrachtet man den Code, so kann dieser Schrittmacher in Vorhof und Kammer sowohl stimulieren, als auch detektieren. Soweit so gut. Verständnisprobleme macht aber meist das ÑI", wie inhibiert. Salopp ausgedrückt ist der Schrittmacher Ñvorhofaktivitäts-inhibiert", d.h. trotz eigener Vorhofaktion ist das Ventrikelkabel stumm. Genau diese Eigenschaft unterscheidet ihn vom DDD, welcher vorhofgetriggert funktioniert. Während ein DDD die Vorhofaktion über seine Kammerelektrode weiterleitet, tut dies der DDI nicht. Bei akut einsetzendem Vorhofflimmern wird der DDD zu einer Schrittmachertachycardie führen, während der DDI  die  Flimmerwellen im Vorhof zwar wahrnehmen, aber nicht auf die Kammer weiterleiten wird. Somit eignet er sich hervorragend für alle Zustände mit wechselnder Vorhofaktivität. Ist der Sinusknoten zu langsam - was ja eine Problematik des kranken Sinusknoten ist - so wird er den Vorhof stimulieren. Fängt im Vorhof das Flimmern an oder es kommt zu einer Sinustachycardie, so wird er dies ignorieren und verhindert damit eine Schrittmachertachycardie.

Wozu dann aber das Ventrikelkabel ? Hat es überhaupt eine Funktion ?

Wenn ich im vorherigen Kapitel beschrieb, daß bei eigener Vorhofaktion der Schrittmacher völlig stumm und inhibiert ist, so stimmt das nicht ganz. Der Kammerkanal ist solange stumm, solange die Kammerfrequenz oberhalb der einprogrammierten Basisfrequenz des Schrittmachers liegt. Somit funktioniert der Kammerkanal wie bei einem VVI. Im Falle der plötzlich auftretenden Absoluta wird der Kammerkanal immer dann einen Stimulus abgeben, wenn der Abstand zwischen zwei Eigenaktionen größer als das Erwartungsintervall des Schrittmachers wird, also z.B. im Falle von längeren Pausen. Somit schlagen wir mehrere Fliegen mit einer Klappe:

1. Bei erhaltener Vorhofaktion kommt es zu keiner Interferenz mit dem Schrittmacher 2. Bei zu langsamer Vorhofaktion erfolgt eine Vorhofstimulation 3. Bei Absoluta funktioniert er wie ein VVI und verhindert so Schrittmachertachycardien

Von der Logik her ein wirklich guter Schrittmacher - Modus. Da er aber beim Programmieren einer besonderen Beachtung und Einstellung bedarf, haben sich viele Schrittmacher - Doktors noch nicht mit diesem Modus angefreundet. Voraussetzung für diesen Modus ist aber immer die gute eigenständige AV-Überleitung des Patienten. Sonst würde er wie ein VVI funktionieren.

DDIR

Wie DDI, nur zusätzlich frequenzadaptiert. Der eigentlich klassische Schrittmacher für den kranken Sinusknoten, da diese Patienten auf Grund der medikamentösen Frequenzerniedrigung mit mehreren Medikamenten nahezu immer chronotrop inkompetent sind und die Frequenzadaptation benötigen.
 

Neuere Entwicklungen in der Schrittmacher - Technologie

Mode switch
Autocapture
AV/PV - Hysterese bei DDD

Mode switch

Die Industrie reagiert ja immer wieder erstaunlich schnell auf Wünsche der ärztlichen Kundschaft. Nachdem sich der 2Kammerschrittmacher etabliert und seine Vormachtstellung ausgebaut hat, möchte man ihn auch möglichst überall einsetzen. Wie ich schon ausführte, ist aber der DDD - Modus nicht überall optimal, da er - im Falle der plötzlichen Vorhoftachycardie oder des Vorhofflimmerns - die natürliche Bremse des AV-Knotens übergeht und zu einer hohen Kammerfrequenz führen kann. Dieses Problem läßt sich normalerweise durch einen DDI oder AAI - Schrittmacher verhindern. Irgendwie läßt sich aber die Mehrheit der Doktors nicht vom DDD abbringen. Die Industrie hat dies schnell erfaßt und die Mode switch Funktion etabliert.

Was genau ist Mode switch ? Der Schrittmacher kann eigenständig seinen Schrittmacher - Modus ändern. Er tut dies, indem er von DDD zu DDI oder von DDDR zu DDIR umspringt, wenn er im Vorhof einen plötzlichen und akuten Frequenzzsprung registriert, der nicht seiner Frequenzprogrammierung entspricht. Über diese Springerei kann man deutlich geteilter Meinung sein und ist dies auch in der Fachwelt. Wenn ein Mode switch zu DDI möglich ist, warum nicht von vornherein DDI ? Bei Mode switch überläßt man es einem Mikrochip, darüber zu entscheiden, ob der Patient jetzt sinusrhythmisch oder im Vorhofflimmern ist. Man kann also nicht vorhersehen, was der Schrittmacher wann tut. Auch weiß man nie genau, ob der Schrittmacher den Vorhof überhaupt so gut detektieren kann, daß er auch Flimmerwellen wahrnehmen kann. Erstaunlicherweise wird diese Option heutzutage oft einprogrammiert (ist modern) und zwar vor allem beim Kranken Sinusknoten, wo sie völlig überflüssig ist. Die einzige und sinnvolle Begründung für Mode switch liegt in der Kombination Sick sinus + AV - Block. Für den AV - Block benötige ich einen DDD ( hier wäre der DDI falsch ). Im Falle eines plötzlichen Vorhofflimmerns im Rahmen des Sick Sinus wäre der DDD fatal. Switcht der Schrittmacher hier in DDI, so funktioniert er wie ein VVI, was beim Vorhofflimmern wieder der optimale Modus ist.

Autocapture

Hiermit ist die automatische Reizschwellensuche gemeint, die sicher einen großen Fortschritt in der Schrittmacherei darstellt.

Wie funktioniert Autocapture ?

Die bisher verfügbaren Schrittmacher interessieren sich nicht dafür, ob ihr elektrischer Stimulus auch in einer mechanischen Kontraktion des Herzens resultiert.

Anders bei den Autocapture - Schrittmachern der Fa.Pacesetter. Der Schrittmacher gibt seinen Stimulus ab und überprüft sofort danach - durch Messung des sogenannten evozierten R, d.h. dem stimulierten R - ob der Stimulus auch vom Herzen beantwortet wurde. Detektiert er nicht innerhalb von einigen Millisekunden eine Reizantwort des Herzens, so gibt er einen Hochvolt - Sicherheitsstimulus von 4,5 Volt ab, um die Schrittmacherfunktion sicherzustellen. Danach sucht er - immer unter Abgabe von Sicherheitsstimulationen mit 4,5 Volt - die Reizschwelle und setzt seine Impulsspannung 0,3 Volt über die gemessene Reizschwelle. Diese Reizschwelle wird dann beibehalten. Er stimuliert also immer knapp über der Reizschwelle und spart somit viel Strom. Die bisherigen Schrittmacher bekommen eine feste Stimulations - Spannung (meist 2,5V) einprogrammiert und behalten diese bei. Auch wenn es zu keiner Änderung der Reizschwelle kommt, sucht der Autocapture - Schrittmacher alle 8 h nach der Reizschwelle und programmiert sich bei Bedarf neu.

Diese Funktion hat - abgesehen von der leichten Programmierbarkeit - immense Vorteile:
 

• Pathologische Anstiege der Reizschwelle durch verschiedene Erkrankungen werden von dem Schrittmacher kompensiert ( z.B. bei diabetischer Entgleisung steigt die Reizschwelle akut an)
• Viele Medikamente führen zu einer Änderung der Reizschwelle. Meist werden neue Medikamente vom Hausarzt appliziert, der sich keine Gedanken über eine Reizschwelle macht. Bei Autocapture spielt dies keine Rolle, da der Schrittmacher sich den geänderten Verhältnissen sofort anpaßt, ohne daß es auch nur zum Verlust eines einzigen Stimulus kommt.
• Die Reizschwelle pegelt sich nach Neuimplantation erst innerhalb von 3 Monaten in den chronischen und stabilen Bereich ein. Deshalb läßt man die bisherigen Schrittmacher für das erste Vierteljahr in einer hohen Spannungsamplitude (5 V) laufen, damit es zu keinem unvorhergesehenen Stimulationsverlust kommt. Dies ist bei Autocapture nicht mehr nötig.

Bisher ist Autocapture nur bei Einkammerschrittmachern verfügbar. An dementsprechenden Zweikammer - Systemen wird gearbeitet.

AV / PV - Hysterese

Diese Option gibt es momentan nur bei dem neuesten Pacesetter Schrittmacher Trilogy DR+.

Kurz zur Nomenklatur:
AV: Zeit vom atrialen Stimulus bis zum Ventrikelstimulus
PV: Zeit vom Wahrgenommenen P des Vorhofs bis zum Ventrikelstimulus

Diese Option ist lange schon erwünscht, kam aber erst kürzlich auf den Markt.

Bei den bisherigen DDD - Schrittmachern wird eine feste AV- und PV- Zeit einprogrammiert. Diese gibt dem Kammerkanal die Information, wie lange er nach einer stimulierten (AV) oder wahrgenommenen (PV) Erregung des Vorhofs warten soll, bis er selbst stimuliert. Diese AV - Zeit ist sehr wichtig und einer der schwierigsten Parameter in der DDD - Programmierung, weil sie für den Beitrag der Vorhofkontraktion an der Ventrikelfüllung des Herzens verantwortlich ist. Zu kurze AV - Zeiten führen zu einer Pfropfungswelle, da sich die Kammer während der Vorhofaktion zusammenzieht. Zu lange AV - Zeiten lassen den Moment der optimalen Ventrikelfüllung ( Frank - Starling ) und damit den optimalen Kontraktionszeitpunkt des Ventrikels verstreichen. Am besten kann es hier - wie auch in allen anderen Bereichen - die Natur. Die Bestrebung muß also sein, möglichst eine eigene Überleitung der Vorhoferregung auf die Kammern zuzulassen. Im Falle eines AV - Block III spielt dies natürlich keine Rolle. Auch bei kranken Sinusknoten benötigt man die Option nicht, weil hier die Überleitung intakt ist

Wozu also dann ?

Das klassische Beispiel ist der nur selten nötige DDD - Schrittmacher, der die meiste Zeit seines Daseins Wächter spielt , um nur ganz selten einzugreifen. Gemeint ist der intermittierende Mobitz II - Block mit Synkope, der gar nicht so selten ist. Die Patienten haben 90 % des Jahres eine eigene Überleitung (evtl. mit AV - Block I). Intermittierend kommt es plötzlich zu einem Mobitz II Block, den der Schrittmacher kompensieren soll. Dies kann natürlich jeder normale DDD auch. Der Nachteil ist hier aber, daß durch die fixiert programmierte AV - Zeit, die grundsätzlich kürzer als die eigene Überleitung ist, ständig - und das völlig überflüssig - der Ventrikel vorhofgetriggert stimuliert wird.

Bei der AV / PV - Hysterese verlängert der Schrittmacher automatisch nach einem festgelegten Intervall ( alle 256 Schläge ) für einen kurzen Moment seine AV - Zeit um einen vorprogrammierten Wert und sucht nach einer eigenen Überleitung. Findet er eine, so läßt er sie gelten und bleibt im Ventrikel stumm. Somit stimuliert der Schrittmacher nur noch im Falle des kurzfristigen AV - Blocks die Kammer und nicht die ganze übrige Zeit, wo eigentlich eine eigene Überleitung vorhanden ist.

Arrhythmie => Schrittmacher - Typ

Bradyarrhythmie => VVI, VVIR

Bradyarrhythmie-Tachyarrhythmie - Syndrom => VVIR

AV - Block III => DDD

AV - Block Mobitz II => konstant => DDD inkonstant => DDD + AV / PV - Hysterese

Sick - Sinus - Syndrom => DDI, DDIR

Sinusarrest mit erhaltener AV - Überleitung => AAI, DDI

2 - Knoten - Erkrankung ( Sick - Sinus + AV - Block ) => DDD + Mode switch

Carotissinus - Syndrom => DDI ( evtl. auch VVI + Hysterese )

Copyright by Dr.A.Hümmer, 5/97