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Soll ich
Plavix, Efient,
Brilique, Aspirin, Pradaxa, Xarelto, Eliquis, Marcoumar oder Sintrom vor meiner geplanten
Operation pausieren?
(die
im folgenden Text genannten Namen Plavix, Efient, Brilique, Aspirin,
Pradaxa, Xarelto, Eliquis, Marcoumar,
Sintrom, Thrombo-ASS, Warfarin und Lovenox sind geschützte
Markennamen)
Ein
immer größeres Problem vor geplanten Operationen -
der Chirurg schreibt im
Aufklärungsblatt seiner Abteilung, das Sie bei der Anmeldung
zu einer Operation
erhalten: "Aspirinhaltige Medikamente sind 5 Tage, Plavix und Marcoumar
eine Woche vor Ihrer Operation zu pausieren". Ihr Internist
hat Ihnen
aber gesagt, diese Medikamente seien wichtig für Sie, deshalb
sollten Sie die Tabletten nicht
eigenmächtig weglassen.
Was tun?
| Die folgenden Erörterungen stellen meine private Meinung zum angesprochenen Problem dar; sie versuchen zwar, unvoreingenommen die vorhandenen wissenschaftlichen Daten darzustellen, es ist aber durchaus möglich, dass ich daraus unrichtige beziehungsweise auf den konkreten Einzelfall nicht anwendbare Schlüsse ziehe; es gibt auch durchaus angesehene Kollegen, die aus den vorliegenden Ergebnisse völlig andere Schlüsse als ich ziehen. Diese Seite soll daher nur der allgemeinen Information dienen und keinesfalls das Gespräch mit dem behandelnden Arzt ersetzen, da der Laie oft die in meinem Artikel angesprochene Problematik in Bezug auf seinen eigenen, individuellen Fall nicht richtig einschätzen kann und somit ohne ärztliche Begleitung falsche Schlüsse ziehen könnte, die eventuell zu gravierenden gesundheitlichen Folgen führen. |
Aspirinhaltige Medikamente, zum Beispiel Thrombo-ASS und viele Schmerz- und Grippemittel enthalten Acetylsalizylsäure, also Aspirin) können die Blutungsneigung bei Operationen verstärken, weil sie die Blutplättchen (die Thrombozyten) irreversibel, also für die verbleibende Lebensdauer des Plättchens, an ihrer Aufgabe hindern - der Aufgabe, Blutungen zu stillen, indem sie bei Blutungen und Gefäßverletzungen klebrige Häufchen bilden, die die Wunde verschließen und zusammen mit roten Blutkörperchen und dem im Blut normalerweise in gelöstem Zustand existierendem "Klebstoff" Fibrin die Gefäße verschließen. Da nur ein Siebentel aller Ihrer Blutplättchen täglich neu gebildet wird, dauert es also mehrere - etwa 5 - Tage, bis die meisten Ihrer Blutplättchen wieder funktionsfähig sind und Blutungen sofort stillen können - etwas, das der Chirurg sich wünscht, denn eine blutende Wunde kann zum Problem werden.
Aber vielleicht haben Sie das Aspirin gerade deshalb verschrieben bekommen, weil bei Ihnen die Gefahr besteht, dass ein wichtiges Blutgefäß auch ohne Verletzung durch übereifrige Blutplättchen verstopft wird? Das ist etwa nach Implatation eines Stents der Fall - also der Einpflanzung eines winzig kleinen Röhrchens in ein verschlossenes Blutgefäß, um es wieder zu öffnen und auch auf Dauer offen zu halten. Man macht dies sowohl am Herzen (an den Koronargefäßen, also jenen Gefäßen, die das Herz mit Blut und Sauerstoff versorgen), wenn Sie einen drohenden Herzinfarkt hatten, oder unter Angina pectoris (Herzschmerzen durch vorübergehende Minderversorgung des Herzens mit Sauerstoff aufgrund verengter Koronargefäße) leiden; aber auch an der Halsschlagader (der Carotis), um einen Schlaganfall zu verhindern, oder an den Beinarterien, um die "Schaufensterkrankheit" zu behandeln.
Diese Stents sind so zart und dünn, dass sie sich manchmal verstopfen, und dies kann zum Beispiel einen schweren Herzanfall auslösen - deshalb erhalten Sie nach Einpflanzung eines Stents lebenslang Aspirin, um dies möglichst zu verhindern! Aber auch andere Patienten, die ein erhöhtes Risiko für Gefäßverschlüsse haben, erhalten vorbeugend Aspirin - zum Beispiel Diabetiker, zumindest jene die gleichzeitig auch einen erhöhten Blutdruck oder einen anderen Risikofaktor haben, oder Menschen die schon einen Herzinfarkt, Schlaganfall oder Gefäßverschluss überstanden haben oder unter Angina pectoris leiden. Sie alle sind somit beim Weglassen des Aspirins potentiell gefährdet.
Es gibt aber auch Patienten, bei denen man mit gutem Gewissen verlangen kann, 5 Tage vor Operationen kein Aspirin zu nehmen: etwa jene, die Aspirin (oft in einem der vielen frei erhältlichen Schmerz- und Grippemittel) gegen Grippe oder Schmerzen einnehmen; oder jene, die Aspirin nur "auf Verdacht hin" entweder aus eigenem Antrieb nehmen (weil sie darüber gelesen haben oder der Schwager es auch nimmt...) oder weil es ihnen der Hausarzt oder Internist "rein prophylaktisch" verschrieben hat - diese Menschen können und sollen Aspirin vor Operationen pausieren - und ehrlich gesagt gibt es auch keinen gesicherten Grund, warum sie es nachher wieder nehmen sollten, denn in der Prophylaxe bei Menschen mit geringem Risiko gibt es statistisch mehr Nachteile (Magenreizung, Blutungsneigung) als Vorteile.
Somit gilt also: wenn Sie Aspirin wegen eines schwerwiegenden Grundes nehmen, lassen Sie es nicht ohne nachzufragen weg weil der Chirurg es Ihnen so anordnet - nehmen Sie Kontakt mit jenem Arzt auf, der weiß warum sie das Medikament nehmen, und fragen Sie ihn nach seiner Meinung. Wenn ohnehin nur ein Zahneingriff, eine Operation an der Haut, oder eine Staroperation geplant ist, haben viele Chirurgen und Zahnärzte ohnehin nichts dagegen, dass Sie Aspirin weiter einnehmen; wenn Ihr Arzt anders denkt, und Sie zur Gruppe von Patienten mit erhöhtem Gerinnungsrisiko gehören, können Sie ihn ja zumindest bei diesem geplanten Eingriff wechseln. Unmöglich ist eine Operation nur bei Eingriffen am Nervensystem (Hirn und Rückenmark) und an inneren Organen, bei denen eine Blutstillung nicht möglich ist - hier muss überlegt werden, ob der Eingriff unvermeidbar und unaufschiebbar ist, dann muss das Aspirin in diesem Fall eben weggelassen werden - wenn Sie einen Stent im Herzen haben, sollte die nächste Herzstation mit Herzkatheter nicht zu weit weg sein, dann kann man schlimmstenfalls einen verschlossenen Stent wieder eröffnen. Wenn bei Ihrer geplanten Operation ein mittleres Blutungsrisiko bestehen, etwa bei einer Hüft- oder Knieoperation, ist das weitere Vorgehen mit dem Chirurgen zu besprechen - es gibt immer mehr Operateure, die Sie auch unter Aspirineinnahme operieren werden. Man wird Sie freilich darauf hinweisen, dass es eventuell zu vermehrten Blutungen, Blutergüssen, vielleicht auch (selten!) zu einem höheren Verbrauch an Blutkonserven kommen kann. Ist eine Operation unter Aspirin nach Meinung Ihres Chirurgen nicht möglich, gilt das oben für Operationen am Nervensystem Gesagte. Sollten Sie das Aspirin aber nur wegen Schmerzen, Grippe oder allgemeiner "Vorbeugung" einnehmen, lassen Sie es 5 Tage vor der OP weg.
Noch eine Stufe heikler ist das "Superaspirin" Plavix (Clopidogrel; gibt es auch schon als Generikum, dann ist im Namen meist, aber nicht immer,"Clopido" und/oder "Gre" zu finden) und sein noch stärkerer Bruder Efient (Prasugrel) - deren Wirkung auf die Blutgerinnung ist nämlich noch wesentlich heftiger und länger anhaltend als die von Aspirin, und bis auf "Kleinigkeiten" wird man wohl nichts unter Plavixeinnahme operieren, außer man hat keine Wahl, weil ein akuter Notfall vorliegt; in dieser Situation kann man sich aber mittels Thrombozytenkonzentraten, also Blutplättchen von Blutspendern, behelfen, wenn tatsächlich starke Blutungen auftreten sollten. Heikel ist die Situation mit diesen beiden Substanzen auch deswegen, weil in den meisten Fällen ein "harter" Grund für Ihre Einnahme vorliegt - man verschreibt sie vorwiegend in Situationen, in denen man bezüglich eines Gefäßverschlusses ernsthaft besorgt ist. Hier sind die modernen "Drug Eluting Stents" (das sind besonders moderne, innen mit einer speziellen Substanz beschichtete Stents, die meist in den Herzkranzgefäßen eingesetzt werden) gefährdet, und zwar besonders im ersten halben Jahr. Patienten mit Drug eluting stents ("DES") müssen daher unbedingt ein Jahr lang (in manchen Fällen auch länger) Plavix gemeinsam mit Aspirin (man nennt das "duale Plättchenhemmung") einnehmen, um eine Stentthrombose (plötzlicher Verschluss des Stents und damit des Herzkranzgefäßes, kann zum Infarkt führen) zu verhindern. Eine solche Stentthrombose ist zwar ein sehr seltenes Ereignis (etwa 1% aller Patienten pro Jahr), aber die Erfahrung hat gezeigt, dass dann wenn diese seltene Komplikation auftrat ihre Ursache fast immer das Weglassen der Plavixtabletten in den Tagen zuvor war. Wenn es irgendwie geht, sollte daher in den ersten Monaten nach einer DES-Stentimplantation, womöglich während der ersten 12 (zumindest aber während der ersten 6) Monate, jede nicht lebenswichtige Operation verschoben werden. Danach kann man dann (allerdings unter weiterer Einnahme von Aspirin) die Operation durchführen.
Bei der zweiten Art von Stents, den nicht beschichteten, reinen Metallstents ("bare metal stents") braucht man das Plavix nur 1 Monat lang einzunehmen (wieder in Kombination mit Aspirin, welches nach Absetzen des Plavix lebenslang weitergegeben wird) - sollte also bei einem Patienten zum Zeitpunkt der Stentimplantation schon bekannt sein, dass er bald eine Operation (zum Beispiel Hüftprothese) benötigen wird, kann der Kardiologe schon vorsichtshalber einen bare metal stent implantieren (oder auch ganz auf die Implantation eines Stents verzichten, und das verengte Gefäß entweder zu diesem Zeitpunkt ganz in Ruhe lassen oder nur aufdehnen, ohne einen Stent zu implantieren). Wurde allerdings ein bare metal stent im Rahmen eines akuten Koronarsyndroms (schwerer Angina-pectoris-Anfall, der ohne ärztliches Eingreifen zur Eröffnung des verschlossenen Gefäßes zum Infarkt geführt hätte) implantiert, muss ebenfalls 1 Jahr lang Plavix oder Efient eingenommen werden, da dies den Richtlinien der Nachbehandlung des akuten Koronarsyndroms entspricht.
Ein weiterer Nachfolger von Clopidogrel ist Ticagrelor, das in Europa unter dem Namen Brilique (in einigen Lädern auch als Possia) und in den USA als Brilinta vermarktet wird; es wirkt nicht nur (wie Efient) schneller und stärker als Plavix, sondern auch kürzer als Plavix und Efient, da es die Thrombozyten nicht dauerhaft schädigt - theoretisch wäre dies vor Operationen vorteilhaft, es gibt dazu aber noch keine Erfahrungen. Die Fachinformation spricht von 7 Tagen Pause vor Operationen "wenn kein thrombozytenfunktionshemmender Effekt gewünscht wird" - was an unserem Problem vorbeigeht; in der wissenschaftlichen Diskussion wird gerade die kurze Wirkungszeit von Brilique als Vorteil wegen einer theoretisch denkbaren, deutlich kürzeren Pause vor elektiven Operationen betrachtet. Jedenfalls ist auch hier die enge Abstimmung mit dem Kardiologen, der das Medikament verschrieben hat, erforderlich.
"Bridging": manchmal wird entgegen obiger Ratschläge einfach Aspirin und auch Plavix pausiert und statt dessen eine vorübergehende Therapie mit Heparinspritzen (einer gerinnungshemmenden Substanz) eine "Brücke" für die Zeit rund um die Operation gebildet. Leider ist nicht erwiesen, dass dies wirklich nützt, denn die Mechanismen der Plättchenhemmung durch Aspirin, Plavix und Efient sind völlig verschieden von der Wirkungsweise des Heparins; außerdem müsste man wenn überhaupt die volle gerinnungshemmende Dosis von Heparin verabreichen (natürlich nicht unmittelbar rund um die Operation, aber in den Tagen davor und soweit von der Wunde her möglich auch danach), was sehr selten geschieht, meist erhält der Patient die in diesem Fall nur symbolisch wirksame "prophylaktische" Dosis, die man normalerweise rund um Operationen zur Vermeidung von Beinvenenthrombosen gibt (also beispielsweise nur 40mg Lovenox einmal täglich - die voll wirksame, zum Bridging aber wie erwähnt vermutlich auch nur wenig wirksame Dosis wäre etwa bei einem 80kg schweren Patienten entweder einmal täglich 120mg oder zweimal täglich 80mg). Das "Bridging" sollte also nicht als Krücke verwendet werden, um die obigen Empfehlungen zu umgehen.
Plavix in anderer Indikation: manche Patienten erhalten Plavix nicht aus so schwerwiegenden Gründen wie etwa ein Patient mit DES im 1.Jahr nach der Implantation, sondern als Ersatz für Aspirin, entweder weil Aspirin nicht vertragen wurde oder weil es zu schwach wirksam war (wenn beispielsweise ein Patient nach einem Schlaganfall vorbeugend Aspirin erhielt, und dann trotzdem einen weiteren Schlaganfall hatte). In diesen Fällen gilt alles bezüglich des Pausierens von Aspirin Gesagte, nur dass Plavix wenn überhaupt dann eben eine ganze Woche (und nicht nur 5 Tage) vor dem Eingriff abgesetzt werden muss.
Marcoumar (Phenprocoumon) und Sintrom (Acenocumarol), im Ausland auch Coumadin (Warfarin) sind eine gänzlich andere Gruppe oft verordneter gerinnungshemmender Substanzen (sie bilden zusammen die Gruppe der Vitamin-K-Antagonisten und gehören zu den OAK, den oralen Antikoagulantien) und unterscheiden sich untereinander nur in der Schnelligkeit ihrer Wirkung, wobei Sintrom das "schnellste" und Marcoumar das "langsamste" ist). Auch unter laufender Marcoumar/Sintromtherapie ist eine Operation (außer Hautoperationen, Zahnziehen, Staroperationen und dgl.) nicht möglich, da die Blutgerinnung sehr stark gehemmt wird - man kann allerdings im Notfall die Virkung schnell aufheben, indem man Gerinnungsfaktoren als Infusion zuführt. Die Wirkung ist so stark, dass diese Patienten ihr Medikament nicht nach einem einheitlichen Schema einnehmen können, sondern für jeden Patienten eine individuelle Einnahmevorschrift erstellt wird, die wöchentlich bis monatlich durch Gerinnungsmessungen im Labor (oder durch Selbstmessung durch den geschulten Patienten) neu justiert wird; der diesbezügliche Messwert ist die INR, ein Wert der die Stärke der Gerinnungshemmung anzeigt; bei Patienten mit Vorhofflimmern strebt man einen Wert zwischen 2 und 3 an, bei Klappenpatienten fallweise bis 3,5. Ist die Wirkung zu stark, können auch ohne Verletzung gefährliche Blutungen auftreten; ist sie zu schwach, wirkt das Medikament nicht vorbeugend gegen Thrombosen und Embolien (das sind Verschlüsse der Venen bzw. der Arterien).
Es gibt viele Gründe, warum ein Patient Marcoumar/Sintrom einnehmen muss: die häufigsten sind Vorhofflimmern und bestimmte Beinvenenthrombosen, die heikelsten sind Patienten mit künstlichen Herzklappen aus Metall. Es hängt also sehr vom Grund der Marcoumar/Sintromverordnung (also von der "Indikation") ab, ob Marcoumar/Sintrom für die Dauer einer Operation einfach pausiert werden kann, oder ob ein Bridging mit Heparin (das hier im Gegensatz zur Anwendung bei Aspirin- und Plavix/Efientpatienten durchaus seinen festen Platz hat, weil Marcoumar und Heparin auf ähnliche Weise in die Gerinnung eingreifen) angeraten wird. Die größte Notwendigkeit für ein echtes (also nicht nur mit symbolischer Minidosis) Bridging mit Heparin in voller therapeutischer Dosis (natürlich nicht am Operationstag, da muss pausiert werden, und zwar 24 Stunden vor dem Eingriff beginnend, postoperativ kann die therapeutische Dosis erst frühestens 48 Stunden nach dem Eingriff gegeben werden, bis dahin nur die prophylaktische oder doppelte prophylaktische Dosis, je nach Blutungsverlauf !) besteht bei Patienten mit künstlicher Herzklappe in Mitralposition (das ist die Herzklappe, durch die das Blut in die linke Herzkammer strömt) und bei Patienten mit älteren Modellen künstlicher Klappen in Aortenposition (jene Klappe im linken Herzen, durch die das Blut aus dem Herzen in die Hauptschlagader fließt). Am wenigsten gefährdet sind Patienten, die Marcoumar/Sintrom wegen eines Vorhoffflimmerns bei sonst gesundem Herzen und ohne vorangegangenem Schlaganfall und ohne Zuckerkrankheit erhalten haben, hier kann ruhig eine Woche pausiert werden ohne Heparinspritzen zu geben, wenn anzunehmen ist, dass die effektiv im INR-Bereich unter 1,5 liegende Zeitspanne (also jene Zeit, in der keine Schutzwirkung besteht) 48 Stunden nicht überschreitet. Ein mittelgroßes Risiko stellen Patienten dar, die wegen schon mehr als 12 Monate zurückliegender Beinvenenthrombose Marcoumar erhalten, sie können, müssen aber nicht mit der prophylaktischen Heparindosis behandelt werden.
Sie als Patient sollen dies jedoch nicht entscheiden, sondern sich mit einem in dieser Frage bewandertem Arzt (meist der, der Ihnen Marcoumar/Sintrom primär verordnet hat) absprechen. Wenn dann eine Einnahmepause gemacht wird, sollte sie bei Marcoumar 1 Woche vor dem Eingriff betragen, bei Sintrom genügen 3 Tage Pause. Unmittelbar vor der Operation muss dann jedenfalls noch eine letzte Gerinnungsmessung erfolgen, um sicherzugehen dass die Wirkung von Marcoumar/Sintrom hinreichend geschwunden ist - wegen der individuellen Unterschiede gibt es nämlich immer wieder Überraschungen bei der Wirkdauer.
Neue Alternativen zu Marcoumar:
Bei
Patienten mit Vorhofflimmern (teilweise auch nach Thrombosen und
Lungenembolien) wird neuerdings statt Marcoumar auch eines der neuen
Medikamente verwendet, die man als "NOACs" (novel anticoagulants) oder "DOACs" (direct oral anticoagulants) zusammenfasst. Dies sind derzeit drei Präparate: Pradaxa (in einigen Ländern Pradax), Xarelto und Eliquis.
Sie werden ohne Laborkontrolle eingenommen, sind sonst den OAK sehr
ähnlich (aber viel teurer); auch sie müssen nach einem recht
komplizierten Schema (abhängig von der Thrombose- und der
Blutungsgefahr des betreffenden Patienten, bei Pradaxa auch von der
Nierenfunktion) vor Operationen (wenn es sich nicht nur um Zähnereissen
oder dergleichen handelt) pausiert werden - bitte auch bei diesen
Medikamenten unbedingt mit jenem Arzt sprechen, der Ihnen das Mittel
verschrieben hat, bevor Sie es eventuell pausieren!
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